Les effets secondaires du principe de précaution

L’ataxie de Friedreich est une affection neurodégénérative rare pour laquelle il n’existe à ce jour aucun traitement. Débutant le plus souvent dans l’enfance ou l’adolescence, elle conduit à une perte d’autonomie après dix ans d’évolution et une mortalité précoce souvent avant 40 ans.
Un essai de phase III de traitement pharmacologique de l’ataxie de Friedreich par la pioglitazone a été initié par les équipes du Pr. Isabelle Husson et Pierre Rustin, avec le soutien de l’AFM accompagnée en particulier de l’association Ataxie de Friedreich. L’essai en cours (2 ans de traitement pour chaque patient), certes en double aveugle, montre des signes d’efficacité qui laissent entrevoir des réels espoirs d’amélioration.

Empêtré dans les remous de l’affaire du Mediator, l’AFSSAPS décidait ostensiblement de renforcer ses mesures de précaution sur un certain nombre de médicaments. Ainsi, le 9 juin dernier, l’AFSSAPS décidait de suspendre l’utilisation en France de la pioglitazone (Actos®, Competact®), traitement préconisé dans le diabète de type 2 (l’Agence Européenne a pourtant pris un avis contraire). Les raisons invoquées : un risque extrêmement faible, pour ne pas dire marginal, de cancer de la vessie chez les patients atteints de diabète de type 2. Cette décision radicale faisait peser un risque autrement plus préoccupant de cessation de l’essai clinique dans l’ataxie de Friedreich, comme le confirmait dès le lendemain l’AFSSAPS dans une lettre à Isabelle Husson. Pourtant, les tranches d’âges concernées (> 60 ans pour les diabétiques, moins de 25 ans pour les malades atteints d’ataxie de Friedreich) montrent que ce risque de cancer est pour ainsi dire nul pour les malades ataxiques.

Les associations appuyant les équipes scientifiques tentèrent de convaincre l’AFSSAPS de réviser sa position sur la base de cet argument et de celui de l’absence de possibilité thérapeutique pour les malades atteints d’ataxie de Friedreich. Leur espérance de vie passe par la découverte de traitements, parmi lesquels la pioglitazone occupe aujourd’hui une place privilégiée. « Dans le dénuement thérapeutique actuel, mettre en avant des dangers éventuels dans une zone d’âge hors d’atteinte pour ces malades était incompréhensible », écrivirent les associations. Moyennant la mise en place pour les patients d’un dépistage des cancers de la vessie, l’AFSSAPS autorisait la poursuite de l’essai. Néanmoins, en dépit des arguments avancés l’AFSSAPS refuse le traitement compassionnel pour ceux qui viennent de terminer leurs 2 ans d’essai. Alors qu’ils ressentent une amélioration (objective ou subjective) leur traitement doit donc s’interrompre et ne pourra au mieux reprendre qu’en… 2013, une fois l’ensemble des résultats de l’essai disponibles. Il leur faut rester 2 ans sans pioglitazone ; « la maladie va reprendre du terrain » comme l’affirment 2 mamans. Les familles le rappellent : « il a fallu beaucoup d’énergie aux divers acteurs de l’essai pour arriver à son maintien, s’ajoutant aux difficultés inhérentes à la mise en place d’un essai dans une pathologie rare ». Le retrait en France de la pioglitazone fait peser de surcroît un risque sur sa disponibilité dans 2 ans pour l’ataxie de Friedreich. Or, il n’existe à ce jour aucune alternative pour traiter cette maladie. La décision de l’AFSSAPS risque de pousser les familles vers un approvisionnement moins sécurisé à l’étranger ou via Internet, ce qui n’engage certes pas directement la responsabilité de l’agences mais devrait tout de même être pris en compte.


Ce principe de précaution instauré par nos décideurs est le générateur d’une autre injustice. Les malades inclus en dernier dans l’essai arriveront au terme de leur traitement en 2013. La poursuite de leur traitement en 2013 se fera donc dans la quasi-continuité, contrairement aux malades enrolés plus tôt et pour lesquels deux ans de progression de la maladie seront intervenus. Sur la vingtaine de patients de l’essai sous pioglitazone, 5 sont Européens non Français. Ceux-ci n’ont aucune restriction d’accès à la pioglitazone contrairement désormais aux patients français. La crainte d’une généralisation de l’ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) à l’ensemble des malades ataxiques a pris le pas sur toute considération adaptée du bénéfice-risque dans le contexte d’une pathologie dégénérative mortelle et en dépit d’une demande pourtant ciblée sur les seuls volontaires de l’essai clinique. On peut s’interroger sur une forme de deux-poids-deux mesures. Les agences sont bien moins regardantes dans le cas d’autres pathologies mortelles fréquentes (en hématologie ou en cancérologie) où l’acceptation du risque est bien plus grande. Tout se passe comme si la maladie rare constituait un handicap supplémentaire. Parce que son évolution est lente, le pronostic inexorable de la maladie est « oublié ».

Serge Braun
3/10/11

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