Affaire du Médiator et réforme de l'AFSSAPS

 

Sous la pression de l'affaire du Mediator, et comme à chaque fois qu’un « scandale » ou un problème majeur d’effets secondaires de médicaments trouve un retentissement médiatique, les Autorités de Santé réagissent par un renforcement du processus de mise au point et de commercialisation des médicaments. Au-delà de la stigmatisation de l’Industrie Pharmaceutique, une cible souvent (trop?) facile (mais ce sujet mériterait un article spécifique), les réactions suscitées et les conséquences potentielles exigent quelques explications et surtout davantage de recul que de simples éruptions épidermiques ou des mesures destinées à éteindre l’incendie au risque de constituer de nouveaux freins à l’innovation thérapeutique.

 

Les dispositions prises à chaud et suite au rapport de l’IGAS sont multiples: outre les poursuites contre le laboratoire Servier, l’AFSSAPS (l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), la «police du médicament») a été qualifiée de laxiste et sous l’influence du lobby pharmaceutique. Le directeur de l’AFSSAPS a ainsi annoncé sa démission, le Ministère de la Santé évoque déjà une refonte du système de contrôle des médicaments ; le directeur de l’AFSSAPS laisserait sa place à un binôme composé d’ « un professionnel du monde de la santé et d’un profil plus administratif» ; le financement de l’AFSSAPS assuré aujourd’hui à 80 % par les laboratoires, devrait revenir dans le giron de l’Etat ; l’AFSSAPS vient de communiquer sur la publication sur son site d'une liste de 59 médicaments placés "sous surveillance". Cette procédure intervient dans le cadre du "plan de gestion des risques" en vigueur depuis 2005 (une liste "mise en ligne depuis 2007 et régulièrement actualisée"). On retrouve ainsi jetés précipitamment à la vindicte publique des médicaments controversés (un médicament préconisé dans le sevrage tabagique, ou la fameuse pilule anti-obésité Alli) mais aussi de nouveaux produits importants en matière de santé publique tels que des vaccins comme le Gardasil (protégeant contre le cancer du col de l’utérus). On évoque aussi le «bannissement des visiteurs médicaux» et la «renationalisation de la pharmacovigilance » (la procédure qui consiste à enregistrer pendant plusieurs années après le début de leur commercialisation tous les effets secondaires intervenant dans la population générale et qui auraient échappés aux essais cliniques portant par définition sur un nombre restreint de malades).

 

Cette réforme en profondeur du système français de contrôle des médicaments (un projet de loi devant être annoncé avant la fin de l’année) devrait donc particulièrement concerner l’AFSSAPS visant à la débarrasser des conflits d’intérêts potentiels. Enfin, l’IGAS insiste sur le rôle “essentiel” des professionnels de santé et des patients, sorte de contrepoids aux experts, qui doivent être davantage associés aux démarches de l’AFSSAPS.

Le démissionnaire Jean Marimbert insiste également sur “le travail quotidien de police sanitaire qui ne peut pas matériellement être recentralisé dans une administration ministérielle classique”. Pas plus qu’il ne peut être transféré à une autorité indépendante “soustraite à toute forme de contrôle gouvernemental”.

Ces évènements brutaux m’amènent à plusieurs niveaux de réflexion :

(1) Le risque zéro n’existe pas.

Les médicaments sont des produits actifs qui par définition engendrent des effets secondaires. Leur rapport bénéfice-risque doit rester le critère principal d’acceptation. Or, le sacro-saint « principe de précaution », inscrit malencontreusement dans notre constitution et trop souvent utilisé comme alibi d’inaction, est en train de stériliser la recherche médicale et sa mise à disposition pour les malades. Le risque iatrogène, c’est-à-dire le risque de survenue d’évènements non désirés pour le patient et liés aux soins médicamenteux est un problème reconnu de santé publique. Les évènements iatrogènes graves (décès, incapacité, prolongation du séjour hospitalier principalement) ont un lien de causalité avec le processus de soin sans qu’il s’agisse nécessairement d’une erreur. Des données épidémiologiques globales sur les évènements iatrogènes (USA, Australie, Royaume-Uni, Danemark, Nouvelle Zélande) montrent un taux d’incidence de 4 à 17 % des évènements indésirables pris en charge dans des établissements de santé (25 à 50% sont néanmoins considérés comme évitables ou conséquences d’une négligence). Ces évènements seraient à l’origine d’un décès dans 10 % des cas. Les évènements iatrogènes constituent la huitième cause de mortalité aux Etats-Unis (140 000 décès par an ; 10000 en France).

Les seules interventions chirurgicales seraient à l’origine de 50% des évènements iatrogènes (0,6 décès pour 100 000 anesthésies, 2 % de décès liées aux complications de la réanimation), la seconde cause étant le risque lié aux médicaments (10 à 20 % des évènements iatrogènes). Hors hôpital, le nombre de cas est estimé à environ 2,6 par médecin généraliste par an, soit un total d’au moins 125 000 cas. Les médicaments incriminés sont principalement les anti-cancéreux et les anticoagulants. Ils comptent pour 10% de l’ensemble des séjours hospitaliers. La iatrogénie médicamenteuse serait responsable de 130 000 hospitalisations par an pour les seuls hôpitaux publics français.

La iatrogénie globale devrait augmenter car les progrès médicaux permettent des interventions sur des sujets de plus en plus âgés et fragiles dont le nombre s’accroît. Le risque est inhérent à tout acte thérapeutique ou préventif. Même en matière de vaccin, les outils les plus efficaces et les plus sûrs en Médecine, il n’est pas nul. Le nombre d’événements indésirables graves varie de 1 sur 1000 doses à 1 sur 1 000 000 de doses selon le type de vaccin. Il n’en reste pas moins que ce risque, qu’il faut bien évidemment réduire au maximum, fait partie intégrante de la pratique médicale. On peut dès lors s’étonner que les autorités soient plus promptes à interdire un médicament (d’autant plus lorsque celui-ci est coûteux) que le si lucratif tabac dont on sait qu’il produit inévitablement des dommages graves pour la santé.

 

Dans le cas particulier du Mediator, les conditions d’utilisation tenant compte des effets secondaires connus du produit étaient bien déterminées tant en termes de dose que d’indication (essentiellement certains patients diabétiques particulièrement fragiles, notamment sur le plan cardiovasculaire et dont le contrôle de la prise alimentaire est vital). La prise du Médiator devait être restreinte à ces patients et sous étroite surveillance comme il se doit pour un médicament aux effets secondaires cardiovasculaires. Or, le produit a été détourné de son utilisation au profit du marché plus lucratif des personnes en surpoids, sans véritable contrôle et sans étude clinique à grande échelle destinée à en évaluer le rapport bénéfice-risque. La chaîne de prise en charge médicale (le laboratoire, le corps médical, l’autorité de santé, les utilisateurs mais qui bien évidemment manquaient d’information sur les effets secondaires du produit) a manifestement dysfonctionné. Une enquête indépendante, à charge mais aussi à décharge, doit être menée (je ne suis pas certain que le rapport de l’IGAS soit complet). En tous les cas, une remise à plat de la chaîne médicale est nécessaire, tout le monde en convient.

(2) Trouver un équilibre entre mesures de précaution et coût de développement des médicaments

Les médicaments coûtent cher. Leur prix n’est pas seulement lié à la notion de profit inhérente à toute activité industrielle (cette notion s’impose tant que le système de l’Industrie Pharmaceutique reposera sur le même principe que toute activité industrielle -encore un autre sujet de fond-) ; il est évidemment très dépendant du coût de la mise au point des médicaments. Depuis les années 70 le coût du développement des médicaments a été multiplié par 20 ! (50 millions d’€ et 4 ans de développement contre 1 milliard et 15 ans aujourd’hui). Ceci s’explique essentiellement par une sophistication des technologies et, ce facteur n’est pas le moindre, par un renforcement des réglementations par les autorités de santé. Une réaction somme toute logique, mais un réflexe qui n’est pas dénué lui-même d’effets secondaires. A chaque remous médiatique, répond un alourdissement réglementaire, lequel par voie de conséquence produit un accroissement du coût des médicaments et une suspicion néfaste vis-à-vis de la médecine. Nous arrivons aux limites d’un système dans lequel l’accélération des coûts= réduction du potentiel d’innovation = exacerbation de la concurrence entre firmes pharmaceutiques = risque de dérives = majoration des risques d’accidents = renforcement des législations = augmentation des coûts. Un cycle infernal, une réaction en chaîne incontrôlable qui conduira immanquablement à l’implosion. Des mesures relativement simples pourraient être prises, telles que porter la période d’exclusivité des brevets à 30 ans au lieu de 20 ; une mesure qui ne dépend pas des acteurs publics ou privés de la Santé mais des autorités gouvernementales et à l’échelle planétaire.

(3) Trop d’éthique tue l’éthique

C’est l’accès des malades aux traitements qui est en jeu. Le rapport bénéfice-risque se déplace au motif qu’on prête davantage d’attention aux trains qui n’arrivent pas à l’heure. La charge émotionnelle (accentuée d’ailleurs lorsque les nouvelles thérapies sont des biothérapies), l’application stricte du principe de précaution, le poids administratif, les délais d’instruction et de réponse de la part des agences réglementaires, sont autant de freins à l’émergence des thérapies. Il est crucial de mieux rationaliser les critères permettant d’apprécier le rapport bénéfice-risque. Il est impératif d’assurer une information, une éducation, complète et impartiale tant auprès des praticiens médicaux, des malades que de nos décideurs (nos élites des grandes écoles ne connaissent rien à la biologie). Supprimer les visiteurs médicaux revient à se couper d’une source importante d’information pour les médecins ; c’est plutôt d’un meilleur encadrement de leur profession qu’il faut établir. On ne peut se contenter d’appliquer le principe du tout-ou-rien.

(4) Indépendance des experts qui va payer ?

Les sources de conflits d’intérêts peuvent se situer autant sur le plan individuel, politique, universitaire, scientifique ou philosophique, que sur le plan financier. La collaboration entre l’industrie et le milieu universitaire est un facteur important de survie pour la recherche académique, mais paradoxalement, l’inquiétude demeure sur le risque de dépendance croissante de la recherche biomédicale vis-à-vis de l’industrie. L’indépendance des experts de l’AFSSAPS doit être effectivement assurée. S’il semble acquis que le système adopté par l’AFSSAPS a dysfonctionné, la solution à privilégier pour y remédier n’est certainement pas aussi binaire que nous pourrions le penser. L’AFSSAPS pourrait s’inspirer des procédures adoptées par d’autres pays comme la FDA américaine dont les experts sont salariés par l’Etat Fédéral et dont l’activité est dédiée exclusivement à l’Agence. C’est peut-être vers cette formule que s’oriente notre gouvernement. Nous savons cependant que le système type-FDA comporte aussi ses limites et n’a pas échappé lui-même à des dérives spectaculaires. Un rôle accru des professionnels de santé et des patients, sorte de contrepoids aux experts, qui doivent être davantage associés aux démarches de l’AFSSAPS apparaît un facteur clé de recentrage de notre processus de contrôle des médicaments. Il est par exemple paradoxal que les patients ne soient pas représentés dans la commission dite « de transparence » qui décide du « Service Médical Rendu » des médicaments et de leur taux de remboursement. Il est paradoxal aussi de faire porter la responsabilité (donc les coûts) de la pharmacovigilance par l’Industrie Pharmaceutique. Mais si c’est à l’Etat de prendre le relai, quel autre budget va-t-il ponctionner ?

L’histoire des agences de santé nous montre que leur réponse systématique aux scandales sanitaires s’est traduite par un alourdissement réglementaire. Il ne faut pas s’y tromper ; les maladies rares, pour lesquelles le retour sur investissement est plus difficile à atteindre (et va donc encore se réduire) et pour lesquelles les biothérapies, si coûteuses et délicates à développer, constituent souvent le seul recours, vont particulièrement souffrir de cette frilosité ambiante et de cette inflation des coûts.

 

Serge Braun

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